Was ist das besondere am Zwerchfell?


Man kann sich das Zwerchfell wie eine dünne aber doch sehr stabile Kuppel vorstellen, die sich zwischen Brust- und Bauchraum wölbt. Dieses bewegliche Gebilde aus Muskeln und Sehnen ist unser wichtigster Atemmuskel.

Aber es erfüllt noch eine andere lebenswichtige Aufgabe: es sorgt dafür, dass die Bauchorgane selbst bei stärksten Belastungen im Bauch bleiben und nicht in den Brustraum gleiten. Eine natürliche Schwachstelle des Zwerchfells liegt dort, wo sich unsere Speiseröhre den Weg zum Magen bahnt. Diese kleine Durchtrittsstelle – Mediziner nennen sie „Hiatus“ – kann bei Druckbelastungen oder schwachem Bindegewebe langsam aufreißen: wir sprechen dann von einer „Hiatushernie“, auf Deutsch: Zwerchfellbruch.

Nun kann der Magen in den Brustraum gleiten und sich dort sogar einklemmen. Insbesondere aber verändert sich die natürliche Lage der Speiseröhre. Dies hat erhebliche Konsequenzen: das komplexe Zusammenspiel der Organe wird gestört und Verschlusssystem zur Speiseröhre versagt. Es kommt zum sauren Reflux.

Welche Folgen hat ein Zwerchfellbruch?


Wenn das Zwerchfell bricht, verlieren die Organe ihren Halt. Der Magen drängt in den Brustkorb und die Speiseröhre löst sich aus ihrer Verankerung. Daraus ergeben sich zwei wichtige Problembereiche: 

Zum einen wird der Schließmechanismus zum Magen geschwächt. In der Folge steigen die scharfen Verdauungssäfte oder auch Gase aus dem Magen auf. Es kommt zum "Reflux", was im Lateinischen nichts anderes bedeutet als das „Zurücklaufen".

Solche Schleimhautentzündungen in der Speiseröhre werden in der Medizin in unterschiedliche Grade eingeteilt und können sich bei den schwersten Formen (Barrett-Geschwüre) möglicherweise in Tumore umwandeln.  

Zum anderen kann es aber auch zum Verklemmen des Magens im Zwerchfellbruch selbst kommen. Dies verursacht heftige Schmerzen im Brustkorb und Oberbauch, wobei oft das Herz reagiert und heftig schlägt. Erst wenn das Gewebe frei kommt, lassen die Beschwerden nach.

Welche Symptome sind typisch?

Die durch ein defektes Zwerchfell entstehenden Beschwerden sind extrem vielfältig. Sie betreffen im Wesentlichen 4 große Bereiche: Speiseröhre, Mund-und Rachenraum, Herz und Atmung.


So sind Sodbrennen und aufsteigende Schmerzen hinter dem Brustbein typische Alarmzeichen. Wein, Kaffee, Fruchtsäfte und auch Süßspeisen werden ohne säureblockierenden Medikamenten nicht mehr gut vertragen.

Patienten mit einem Zwerchfellbruch sind oft schnelle Esser. Es scheint, als würden die Speisen ungehindert in den Magen "fallen", statt langsam dorthin transportiert zu werden. Sie schlucken oft viel Luft, die den Magen und den Darm aufbläht. Die Folge: häufiges Aufstoßen, weil ein Teil der Luft wieder nach oben entweicht.

 

Viele Patienten dürfen spät abends nichts mehr essen und müssen mit erhöhtem Oberkörper schlafen, da sonst Säuren während des Schlafes unbemerkt in die Speiseröhre gelangen. Wird dabei die Luftröhre erreicht, wachen die Patienten mitten in der Nacht mit plötzlichen Hustenanfällen auf. Morgens klagen Patienten über ungewöhnlich schlechten Geschmack im Mund, Mundgeruch und Verschleimung.

Infektanfälligkeit mit häufigen Antibiotikagaben bis hin zu chronischen Bronchitiden und asthmaartigen Anfällen begleiten einige Patienten über Jahre. Die aufsteigenden Gase können dabei Reizungen der oberen Atemwege, chronischen Hustenreiz, Verschleimung, Heiserkeit oder wiederholte Entzündungen der Nasennebenhöhlen verursachen. Auch ein ständiges Kloßgefühl im Hals belastet die Patienten.

 

 

Unabhängig vom Reflux kann es auch zu einer Einklemmung von Gewebe im Zwerchfellschlitz kommen. Druckgefühl im Oberbauch, Übelkeit und Schmerzausstrahlung in den Rücken werden angegeben. Es ergeben sich Symptome wie Herzrasen, Schmerzen im Brustkorb und sogar Atemnot. Die Patienten fühlen, dass sie nicht mehr tief durchatmen können, weil das Zwerchfell blockiert.

Kommt das Gewebe wieder frei, verschwinden die Beschwerden rasch. Diese Veränderungen sind schwer zu diagnostizieren. Zumeist erfolgt eine ausgiebige Diagnostik des Herzens, die jedoch keine Auffälligkeiten erbringt, da das Herz gesund ist. 

Welche wichtigen Operationsverfahren gibt es?

Fundoplikatio

Die Anlage einer Fundoplikatio ist die älteste und am weitesten verbreitete Operation. Sie wurde im letzten Jahrhundert entwickelt und basiert auf dem Konzept: Wenn der Verschlussmuskel nachgibt, muss man ihn enger machen!

Dazu wird der oberste Anteil des Magens, der sog. „Fundus“, von Milz und Zwerchfell abgetrennt, eingefaltet (Falte = plica im Lateinischen) und um die Speiseröhre gewickelt. So entsteht die „Fundo-plikatio“ als bekannteste „Anti-Reflux-Operation“.

 

Von dieser Fundoplikatio gibt es mittlerweile etliche Variationen: Um die Speiseröhre einzuengen, ziehen die meisten Operateure die Magenmanschette hinter der Speiseröhre durch und umschließen sie vollständig (360° nach Nissen) oder fast vollständig (270° nach Toupet).

Wenige ziehen den Magen noch vorne über die Speiseröhre als vordere Fundoplikatio. Dies ist zwar deutlich einfacher aber nicht so wirksam. Abschließend wird die Manschette immer an Zwerchfell und Speiseröhre festgenäht. 

 

Diese Operationen bezeichnet man also aufgrund der großen individuellen Vielfalt grundsätzlich mit Eigennamen nach der Art der Umwicklung oder Nahttechnik: Op nach Nissen, Rosetti, Toupet, Hill, Thal, Belsey, Dor, Bicorn, u.V.m.. 

 

Wichtig: Zu den Hauptproblemen jeder Umwicklungsoperation gehört, dass das Aufstoßen sehr erschwert wird. Patienten leiden unter der vielen Luft, die den Bauch auftreibt aber nicht entweichen kann. Auch Erbrechen ist überwiegend schwer möglich. Für die betroffenen Patienten ist dies eine der schlimmsten Erfahrungen. Leider zeigen die Langzeitergebnisse, dass viele Patienten alsbald wieder PPI einnehmen müssen.

 

Hierin liegen die Hauptgründe, warum viele behandelnde Ärzte ihren Patienten strickt von solch einer Operation abraten und eher die weitere medikamentöse Therapie empfehlen.

 

 

 

Anatomische Rekonstruktion im "3-Schicht-Verfahren"

Das „3-Schicht-Verfahren“ wurde von mir vor 10 Jahren entwickelt. In der medizinischen Fachsprache nennt man es „laparoscopic-oesophago-hiatal-deltamesh-enforcement“, passenderweise lautet die Abkürzung „l.oe.h.d.e.-Verfahren“. Das Wissen über dieses Verfahren gibt es weltweit nur in unserem Zentrum.

Wie entstand dieses Verfahren?

 

Das ist eine sehr spannende Geschichte, die ich Ihnen gern einmal ausführlicher erzählen würde. Unsere wissenschaftlichen Untersuchungen haben uns zu der klaren Erkenntnis gebracht, dass es keinen „unteren Ösophagussphinkter“ oder gar eine „Klappe“ gibt sondern ein faszinierendes 3-dimensionales Räderwerk ineinander greifender Organe, deren regelhafte anatomische Anordnung vom Zwerchfell kontrolliert wird.

Das bedeutet: Die Speiseröhre ist bei Reflux-Patienten gar nicht erkrankt! Sie hat sich aus dem Verbund der Organe gelöst. Ist es dann aber eine gute Lösung, die Speiseröhre mit dem gesunden Magen oder anderen Fremdmaterialien zu umwickeln? 

Wir meinen: Nein! Das hat sich die Natur anders gedacht!

  

Vielmehr gilt es, die exakte und natürliche Organordnung im drei-dimensionalen Raum wiederherzustellen und Speiseröhre und Magen ohne jede Naht in deren natürliche Funktionslage zurückzuführen. Dann setzt augenblicklich das gewohnt reibungslose Zusammenspiel aller Organe ein. Das System ist wieder gesund.

 

Um die Stabilität dieses so vereinigten „Räderwerks der Organe“ möglichst lebenslang abzusichern, muss auch das gebrochene Zwerchfell seine wichtige Funktion als Ordnungs- und Atmungsorgan zurückgewinnen. Dazu haben wir eine spezielle patentierte Netzstruktur eigens für den Hiatus entwickelt, die die räumliche Struktur des Zwerchfells als auch dessen besondere Gewebeeigenschaft berücksichtigt.

Innerhalb weniger Tage verdichten sich Muskelfasern aktiv zu einem stabilem dreischichtigen Muskel-Implantatkomplex. Das Zwerchfell gewinnt solch hohe Stabilität zurück, dass Schwangerschaften und Leistungssport problemlos möglich sind.

  

Von diesen Erkenntnissen ausgehend wurden alle Patienten in den letzten 10 Jahren im „3-Schicht-Verfahren" versorgt und täglich wir sehen nach über 1500 Operation mit zum Teil extremen Organverschiebungen in den Brustraum: Das ist der richtige Weg!

 

 

Netze

Netze in der Refluxchirurgie waren ein wichtiges Thema. Um die Stabilität einer „Fundoplikatio“ zu erhöhen, wurde versucht, z.T. postkarten-große Netze um die Speiseröhre herumzulegen und über das Zwerchfell zu decken. In der Folge kam es zu schweren Komplikationen und heutzutage wird das Auflegen von Netzen ausgesprochen kritisch betrachtet.

Wichtig: Das 3-dimensionale DeltaMesh-Implantat beim „3-Schicht-Verfahren“ unterscheidet sich grundlegend von diesen herkömmlichen Netz-Auflagen. Es ist exakt für den Hiatus entworfen und aktiviert die Muskulatur dazu, die höchst mögliche Stabilität im Räderwerk der Organe herzustellen! Das ist das Fundament für dauerhafte Heilung.

 

 

Was ist das Besondere am "3-Schicht-Verfahren"

Der Schlüssel des "3-Schicht-Verfahrens" liegt in der regelrechten anatomischen Rekonstruktion der beteiligten Organe. Daher behebt es nicht nur den Reflux sondern auch die vielen anderen Folgebeschwerden eines instabilen Zwerchfells. Dazu gehören nicht nur  Brustschmerzen, Herzbeschwerden, Kloßgefühl im Hals, Heiserkeit u.V.m..

Es wird vollständig auf das Umwickeln der Speiseröhre und das Nähen des Magens verzichtet. Denn diese Organe sind alle gesund!

 

Entscheidend für den Erfolg: Ein  hoch spezialisiertes und sehr erfahrenes Chirurgenteam steht für Ihren Eingriff bereit. Die Speiseröhre muss individuell in Ihr Organbett eingepasst und das patentierte 3D-Delta-Netz exakt nach speziellen Vorgaben gewissermaßen in die Muskulatur eingewebt werden. Zusätzlich erfolgt immer ein Versiegelungsschutz der Operationsfläche, eine schmerzlindernde Blockade der Triggerpunkte und die Verwendung minimal-invasiver Instrumente in der kleinsten Größe von 5mm. 

 

Die Entlassung erfolgt in der Regel am 3.Tag nach dem Eingriff und 2-3 Wochen Schonung sind sinnvoll. Später gibt es keine Einschränkungen für Leistungssport. Eine spätere Schwangerschaft gefährdet den Operationserfolg offenbar nicht. Tritt dennoch ein Wiederholungsbruch auf (5%) ist eine erneute Stabilisierung mit gutem Erfolg immer möglich.

  

Für Ihre Sicherheit: 

Sie werden vom "Berliner Zentrum für Reflux- und Zwerchfellbruch" betreut. Mit 200 und z.T. ausgesprochen großen Operationen allein im Jahr 2016 sind wir mit die erfahrenste Einheit in Deutschland. Die ärztliche Anbindung und Nachbetreuung erfolgt immer durch das Team-Löhde, ggf. telefonisch. Alle Patienten werden in die Qualitätssicherungsstudie über 5 Jahre eingebunden. Immer sind wir für Sie da, so auch gerne jetzt unter: 030-83222900. 

 

 

 

Warum kann das nicht jeder?


Das "3-Schicht-Verfahren" basiert auf vollkommen neuen, noch nicht veröffentlichten Erkenntnissen über die Funktionsweise der zentralen Organe im Hiatus. Aus diesem Verständnis heraus wurde die natürliche Rekonstruktion mittels „laparoscopic-oesophago-hiatal-deltamesh-enforcement" (l.oe.h.d.e.-Verfahren)  entwickelt.

 

Solch ein chirurgischer Eingriff erfordert daher nicht nur sehr große Erfahrung in allen modernen Techniken der minimal-invasiven Chirurgie, sondern besondere Kenntnisse über das 3-dimensionale Zusammenspiel der Organe und einer anatomisch exakten Zwerchfell-Rekonstruktion. Dies kann nur in der direkten Operationsausbildung erlernt und zertifiziert werden.

 

Die beiden ersten beiden hervorragenden Chirurgen, Herr F.Thomas und Herr Dr.med. T.Lunenburg wurden direkt von uns ins Team übernommen. 

Welche weiteren Behandlungen gibt es?


Medikamente:

Zahlreiche Präparate blockieren die Produktion der scharfen Salzsäure im Magen. Dadurch werden die Beschwerden oft gebessert.Der Mageninhalt läuft zwar weiterhin zurück in die Speiseröhre, aber es kommt weniger zu schmerzhaften Verätzungen der Schleimhäute.

Durch PPI wird also lediglich der Gehalt an Magensäure vermindert. Der Verschluss zur Speiseröhre bleibt weiterhin defekt und nach wie vor besteht Reflux – nur man spürt es kaum! Werden die PPIs abgesetzt, bildet sich umgehend wieder Säure, der Reflux wird schmerzhaft.

Neben der Säure fließen auch immer Gallensäuren, Pepsine, Enzyme, Bakterien, Essenreste etc. hoch in die Speiseröhre. Diese können von den Medikamenten nicht neutralisiert werden, so dass viele Patienten nie vollkommen beschwerdefrei werden.  

 

Wichtig: Es muss bedacht werden, dass unter den Medikamenten keine Säure mehr bereit steht für den natürlichen Schutzmantel des Magens, die Verdauung, die Darmbakterien etc.. Auch können Vitamine, Salze und Spurenelemente kaum aufgenommen werden. Osteoporose, Nierenschäden und sogar ein erhöhtes Risiko für Demenz sind bekannt. PPI sind zwar klein aber sie greifen tief in unseren Säure-Basen-Haushalt ein mit Veränderungen überall im Körper.

 


Stretta®- und Enteryx®-Verfahren

Es sind unterschiedliche Versuche unternommen worden, die Speiseröhre endoskopisch von innen zu verengen. Im Rahmen einer Magenspiegelung wird die Wand der unteren Speiseröhre durch heiße Radiofrequenzwellen geschädigt (Stretta®) oder es werden Kunstoffpolymere, früher auch radioaktive Substanzen, direkt in die Muskulatur eingespritzt (Enteryx®).

 

In der Folge entstehen Entzündungen, Vernarbungen und Schrumpfungen, wodurch der defekte Schließmuskel enger gestellt werden soll. Zusätzlich werden die Nerven der Schleimhäute zerstört, so dass Patienten dort das Brennen durch die Säure nicht mehr als schmerzhaft empfinden.

 

 

TIF® (Transorale incisionless fundoplicatio)

Obwohl die herkömmliche Fundoplikatio wegen der bekannten Probleme abgelehnt wird, versucht nun das TIF-Verfahren, eben diese Fundoplikatio doch durchzuführen - nur endoskopisch.

Dabei werden in Narkose über die Speiseröhre aufwändige und technisch sehr spezielle Instrumente über den Mund einführt und die Magenwand (blind) von innen durchstochen, um so einengende Falten herzustellen. Die Nervenbahnen des N.Vagus können dabei nicht eingesehen und geschont werden.

 

Endostim®

Operativ werden Drähte an der Speiseröhre angebracht, um mit elektrischen Impulsen die Muskulatur des sog. "Ösophagussphinkters" zu stimulieren. Das Stimulationsgerät wird in der Bauchwand eingepflanzt. Batterien müssen laut Hersteller nach 7-10 Jahren gewechselt werden.

 

Angelchik Prothese

Ein luftgefüllter Silikonring wird um die Speiseröhre gelegt.

 

Linx®

Eine Kette aus Magneten wird um die Speiseröhre gelegt.

Was bedeutet ein Barrett-Ösophagus?

Gelegentlich wird bei Patienten mit Refluxerkrankung die Bildung von Barrett-Zellen in der Speiseröhre beschrieben. Dies hat folgenden Hintergrund:

 

Wenn die vielen Substanzen aus dem Magen wie Enzyme, Säuren, Bakterien, Essenresten etc. immer wieder in die Speiseröhre zurücklaufen, kommt es dazu, dass die zarten Zellen der Speiseröhre diese Belastung irgendwann nicht mehr ertragen können.

Nun versuchen sie sich in Magenzellen umzuwandeln, weil Magenzellen von Natur aus solche Belastungen viel besser aushalten können. Aber solch eine Umwandlung gelingt natürlich nicht, denn eine Speiseröhrenzelle bleibt grundsätzlich immer eine Speiseröhrenzelle. Daher tauchen nun merkwürdig anmutende Zellen auf, die sog. Barrett-Zellen mit metaplastischen und dysplastischen Veränderungen bis zu Vorstufen eines Speiseröhrenkrebses.

 

In der Frühphase sind diese Barrett-Zellen nicht gefährlich und tragen nur ein sehr geringes Risiko zur Entartung in sich. Dennoch gilt es, den Verlauf alle 2-3 Jahre endoskopisch zu kontrollieren. Bei zunehmender Veränderung wird empfohlen, diese Zellbereiche rechtzeitig endoskopisch abzutragen und zu zerstören.

 

Wichtig: Man geht bislang davon aus, dass Barrett-Zellen grundsätzlich nicht abheilen. Es heißt einmal Barrett - immer Barrett. Daran können auch hohe Dosen von PPI nichts ändern. Eine Fundoplikatio wirkt sich sogar ungünstig aus, weil die Barrett-Zellen durch die Magenfaltung bei dieser Operation verdeckt werden können und dann der endoskopischen Kontrolle nicht mehr zugängig sind.

 


Ein faszinierender Hoffnungsschimmer für diese Patienten zeigen die Studien nach der Operation im „3-Schicht-Verfahren“:

Zum einen kann das Areal mit den Barrett-Zellen immer(!) vollständig endoskopisch eingesehen werden. Zum anderen finden wir überraschenderweise, dass es bei vielen Patienten nach der Op doch zur vollständigen Ausheilung kommen kann und Barrett-Zellen in wiederholten Gewebeproben nicht mehr nachzuweisen sind!

 

Hier setzt ein wichtiger Teil unserer gegenwärtigen Forschung an und als Barrett-Zentrum für das Land Berlin arbeiten wir mit der Universität Leipzig und dem Barrett-Konsortium zusammen an einer deutschlandweiten gentechnologischen Barrett-Studie.

Was hat der Hiss´sche Winkel mit Reflux zu tun?

Der Internist Wilhelm Hiss 1863-1934 wurde als eines von 6 Kindern des angesehenen Anatom und Physiologen gleichen Namens Wilhelm Hiss geboren. Etliche noch heute bedeutsame Entdeckungen insbesondere zum Reizleitungssystem des Herzens wurden nach ihm benannt.

Nebenbei fiel ihm auf, dass der Magen beim Gesunden immer einen überwiegend spitzen Winkel zur Speiseröhre einhält (Abb.1). Diesen allerdings sehr variablen Winkel nannte er natürlich den Hiss´schen Winkel. 

Verrutscht der Magen beim Zwerchfellbruch, flacht sich dieser Winkel ab (Abb. s.o.).  So kam 19. Jahrhundert die Idee auf: Könnte vielleicht dieser Hiss´sche Winkel für die Refluxkontrolle von Bedeutung sein?

Alle Forschungsergebnisse in den späteren Jahren konnten diese verlockende Schlussfolgerung nicht bestätigen. Die Forschungen von Allison et al. aber ließen bereits damals vermuteten: Das Zwerchfell ist der entscheidende Anker!

Heute wissen wir, der Hiss´schen Winkel hat tatsächlich nichts mit der natürlichen Refluxkontrolle zu tun. Selbst bei Patienten, bei denen der gesamte Fundus chirurgisch abgetrennt werden musste und es überhaupt keinen Hiss´sche Winkel mehr gibt, leiden nicht an Reflux. In den Leitlinien der Chirurgie wird daher das künstliche Erzeugen eines neuen Hiss´schen Winkels als nicht sinnvoll erachtet.

Übernimmt meine Krankenkasse die Kosten?

Privatpatienten:

Die Abrechnung erfolgt gemäß der geltenden GOÄ (Gebührenordnung für Ärzte). Die operative Hauptleistung wird wegen der Besonderheit des Verfahrens mit einem erhöhten Satz berechnet, die übrigen Leistungen werden maximal bis auf den 3,5-fachen Satz gesteigert. Viele Versicherungen erstatten sämtliche entstandenen Kosten, auch mit dem erhöhten Steigerungsfaktor. Es gibt aber auch Versicherungen, die nur einen erheblich geringen Leistungsumfang übernehmen. Dann muss der jeweilige Differenzbetrag vom Patient selbst getragen werden. 

Daher gilt es, zuvor gemeinsam mit unserem Sekretariat und den entsprechenden Kostenvoranschlägen die Situation zu klären (Sekretariat: 030-83222900). Rufen Sie einfach an. Wir nehmen uns Zeit für Sie.


Gesetzlich versicherte Patienten:

Die Kosten für den reinen Klinikaufenthalt werden von den gesetzlichen Kassen in der Regel vollständig übernommen. Es gilt, dies im Vorwege zu klären. Die Kosten für die Arztleistungen und die Narkose müssen die Patienten zumeist selbst übernehmen.

Besteht aber eine Zusatzversicherung für stationäre Behandlungen, gelten in etwa die Bedingungen der privat versicherten Patienten. 

 

 

Kostenerstattung durch das „S2-Abkommen“

für Patienten aus Ländern der Europäischen Union

 

Das „S2-Abkommen“ der EU regelt die Übernahme von Krankenhauskosten für EU-Bürger in anderen EU-Staaten.

Damit wird geregelt, dass EU-Bürger, die in ihrem eigenen EU-Land krankenversichert sind, auch in anderen EU-Staaten eine medizinische Behandlung in Anspruch nehmen können. Die dafür anfallenden Kosten werden dann von der entsprechenden Krankenversicherung des EU-Bürgers in dem jeweiligen EU-Land getragen.

Dies gilt aber nur, wenn vor (!) dem Behandlungsbeginn eine entsprechende Genehmigung bei dem jeweiligen Krankenversicherungsträger am Wohnort des EU-Bürgers eingeholt worden ist.

 

Daher gilt für Sie:

 

1. Lassen Sie sich vor dem Eingriff das „S2-Formular“ von Ihrer Krankenversicherung genehmigen und abstempeln.

2.Achten Sie unbedingt darauf, dass die bei uns für Sie eingeplanten Behandlungsdaten auch mit den Daten auf Ihrer S2-Genehmigung übereinstimmen.

3.Bringen Sie das „genehmigte S2-Formular“, Ihren Personalausweis oder Reisepass und die europäische Versichertenkarte zur stationären Aufnahme mit.

4.Die Kosten für die spezielle operative Leistung von Herrn Dr. med. E. Löhde und die Kosten für die Narkose bleiben davon unberührt und müssen von Ihnen selbst übernommen werden.

 

Das „S2-Abkommen“ gilt als bilaterales Abkommen auch für Bürger aus den Nicht-EU-Staaten Island, Liechtenstein, Norwegen und die Schweiz. Der Ablauf ist identisch.

 

Eine vollständige Liste der Versicherungsträger in den ausstellenden und aufnehmenden Ländern finden Sie unter http://ec.europa.eu/social-security-directory.

 

 

Am besten rufen Sie bei uns an und klären alles mit Frau Gattermann und Frau Drescher. Beide wissen bestens Bescheid und unterstützen Sie mit allen Kräften (Sekretariat: 030-83222900).